Principales études cliniques liées à l’autosurveillance du RIN et à la mesure du RIN hors laboratoire

Verret L et al. Pharmacotherapy. 2012;32(10):871–879.

Résumé : L’étude VERRET a été menée afin d’évaluer la qualité de vie des patients sous warfarine qui pratiquaient l’autosurveillance et géraient eux-mêmes leur anticoagulothérapie par rapport à des patients suivis en clinique.

Les patients ont répondu à un questionnaire sur la qualité de vie avant et après l’étude. Pour évaluer la qualité de la maîtrise de l’anticoagulation, on a utilisé le paramètre « temps à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique ». Après quatre mois, la période pendant laquelle le RIN se situait dans l’intervalle thérapeutique était légèrement plus longue chez les patients qui pratiquaient l’autosurveillance que dans le groupe témoin. La satisfaction des patients à l’égard du traitement était également significativement plus élevée dans le groupe qui pratiquait l’autogestion que dans le groupe témoin.

Singer DE et al. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):1–15.

Résumé : L’étude a révélé que le temps passé à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique variait en fonction de la situation géographique. Les auteurs concluent que les différences régionales dans le temps passé à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique sont associées à une réduction de la fréquence des mesures du RIN. Plus une mesure est effectuée souvent, plus le temps dans l’intervalle thérapeutique est élevé.

Plesch W et al. Int J Lab Hematol. 2009;31:20–25.

Résumé : Cette étude a été réalisée afin de confirmer l’exactitude des mesures du RIN obtenues à partir de deux lots de bandelettes fabriquées en série comparativement aux préparations de référence internationales rTF/95 et ERM-AD149.

Les résultats de l’étude ont confirmé la calibration réussie de deux lots du système CoaguChek^® XS, et démontré la validité du concept de calibration et la précision du système par rapport aux préparations de référence internationales. Les décisions cliniques en matière d’anticoagulothérapie orale peuvent être prises de façon fiable à partir des résultats du RIN du système.

Wann LS et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1330–1337.

Résumé : Le dabigatran est une solution de rechange utile à la warfarine pour la prévention de l’AVC et de la thromboembolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique ou permanente et présentant des facteurs de risque d’AVC ou d’embolie systémique qui ne sont pas porteurs d’une prothèse valvulaire ni atteints d’une valvulopathie modifiant l’hémodynamie de manière notable, d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 15 ml/min) ou d’hépatopathie avancée (processus de coagulation de base altéré).

La sélection des patients atteints de FA et présentant au moins un facteur de risque additionnel d’AVC qui pourraient bénéficier d’un traitement par le dabigatran plutôt que la warfarine doit tenir compte des caractéristiques cliniques individuelles, y compris la capacité à respecter la posologie biquotidienne, la disponibilité d’un programme de prise en charge de l’anticoagulothérapie pour soutenir la surveillance systématique du RIN, les préférences du patient, le coût, etc.

Atay JK et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2012;18(2):181–184.

Résumé : L’objectif de l’étude consistait à évaluer les incidences budgétaires liées à la substitution du dabigatran à la warfarine dans un grand service d’anticoagulothérapie d’un hôpital. Le remplacement de la warfarine par le dabigatran se traduirait par une augmentation des dépenses en raison du prix du médicament.

Medical Advisory Secretariat. Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(12):1–114.

Résumé : Événements hémorragiques, événements thromboemboliques, mortalité toutes causes confondues, maîtrise de l’anticoagulation évaluée en fonction du pourcentage de temps ou des valeurs à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique, résultats rapportés par les patients y compris la satisfaction, la qualité de vie, l’observance, l’acceptabilité et la commodité.

Plesch W et al. Thromb Res. 2008;123(2):381–389.

Résumé : Premier article portant sur la vérification du bon fonctionnement d’un moniteur hors laboratoire pour mesurer le temps de prothrombine (TP) conformément aux exigences du chapitre 8 de la norme 17593:2007 de l’Organisation internationale de normalisation (ISO) « Laboratoires d’analyses de biologie médicale et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro – Exigences relatives aux systèmes d’autosurveillance des traitements par anticoagulants oraux ».

Le système a démontré un niveau élevé de justesse et d’exactitude des résultats ainsi qu’un faible degré d’imprécision dans les mesures du RIN. On peut en conclure que le système CoaguChek^® XS est conforme aux exigences du chapitre 8 de la norme 17593:2007 de l’ISO.

Wan Y et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008;1(2):84–91.

Résumé : Jusqu’en 2008, il n’y avait eu aucun examen systématique de la relation entre les mesures du rapport international normalisé (RIN) et la prédiction des effets indésirables chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sous anticoagulothérapie orale.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sous anticoagulothérapie orale, le temps passé à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique et le pourcentage de mesures du RIN dans l’intervalle sont des facteurs prédictifs efficaces de la maîtrise du RIN. Les données issues d’études rétrospectives confirment l’utilisation du temps passé à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique comme indicateur fiable de la réduction des effets indésirables.

Heneghan C et al. Lancet. 2006;367(9813):404–411.

Résumé : La méta-analyse publiée dans The Lancet en 2006 a montré la supériorité de l’autosurveillance de la coagulation (et même de l’autogestion de la coagulation) par rapport aux soins standard. Des réductions de 33 % des décès et de 55 % des thromboembolies (sans augmentation des hémorragies) sont les bienfaits cliniques les plus évidents.

Les chercheurs se sont penchés sur 14 études à répartition aléatoire portant sur l’autosurveillance : les estimations groupées ont révélé des réductions significatives des événements thromboemboliques (rapport de cotes : 0,45; IC à 95 %, 0,30-0,68), de la mortalité toutes causes confondues (0,61; 0,38-0,98) et des hémorragies majeures (0,65; 0,42-0,99). Des études portant à la fois sur l’autosurveillance et l’autoajustement du traitement ont montré des réductions significatives des événements thromboemboliques (0,27; 0,12-0,59) et des décès (0,37; 0,16-0,85), mais aucune hémorragie majeure (0,93; 0,42-2,05). Aucune différence n’a été observée quant aux hémorragies mineures. Des améliorations dans le pourcentage moyen de RIN dans l’intervalle ont été observées dans 11 études.

L’autogestion améliore la qualité de l’anticoagulothérapie orale. Chez les patients en mesure de pratiquer l’autosurveillance et d’ajuster eux-mêmes leur traitement, les événements thromboemboliques sont moins fréquents et le taux de mortalité est plus faible que chez ceux qui pratiquent uniquement l’autosurveillance. Il faut admettre cependant que l’autosurveillance n’est pas envisageable chez tous les patients. La sélection et la formation des candidats appropriés s’imposent.

Menendez-Jandula B et al. Ann Intern Med. 2005;142(1):1–10.

Résumé : Il s’agit d’une étude prospective, comparative, à répartition aléatoire menée dans un seul centre visant à évaluer les résultats cliniques de l’autogestion par rapport à la prise en charge habituelle.

Résultat : Comparativement à un centre d’anticoagulothérapie, l’autogestion de l’anticoagulothérapie orale réduit la fréquence des complications majeures et des hémorragies mineures et pourrait aussi réduire la mortalité.

Méthodologie : En tout, 737 patients ayant diverses indications pour une anticoagulothérapie orale ont été répartis au hasard. Le groupe affecté à l’autogestion a reçu de simples directives sur la façon d’utiliser un coagulomètre portatif et d’ajuster hebdomadairement la dose de l’anticoagulant oral. Le groupe affecté à la prise en charge habituelle a reçu les soins standard dans notre centre d’anticoagulothérapie où le rapport international normalisé (RIN) était surveillé mensuellement et géré par des hématologues spécialisés.

Résultats et bienfaits : Les patients effectuant l’autogestion de l’anticoagulothérapie orale ont obtenu de meilleurs résultats que les patients pris en charge par des médecins spécialisés.

Le pourcentage de mesures du RIN dans l’intervalle pour le groupe en autogestion était significativement plus élevé que pour le groupe recevant les soins standard (58,1 % par rapport à 54,0 %) selon l’analyse de la population en intention de traiter.

Tendance de mortalité à la baisse (prise en charge standard : 4,3 %; autogestion : 1,7 %) : dans le groupe de prise en charge standard, trois décès sur quinze ont été associés directement à l’anticoagulothérapie orale. Dans le groupe d’autogestion, six patients sont décédés, mais aucun de ces décès n’était lié à l’anticoagulothérapie orale.

Réduction de la mortalité de 60 %

Une grande proportion des patients sont des candidats pour le modèle d’autogestion puisque l’âge avancé et un faible niveau de scolarité ne semblent pas être des inconvénients importants. Un modèle idéal de gestion de l’anticoagulothérapie orale devrait être celui de l’autogestion avec le soutien spécialisé d’un centre d’anticoagulothérapie pour le plus grand nombre possible de patients.

Woods K et al. Thromb Res. 2004;114(3):161–165.

Résumé : Même si des études antérieures indiquent que la surveillance du rapport international normalisé (RIN) par prélèvement capillaire est rapide et fiable, il n’y a pas eu d’études sur les préférences des patients à l’égard des méthodes de prélèvement.

Les résultats militent en faveur de l’utilisation systématique du prélèvement capillaire au moyen d’un moniteur portatif pour la prise en charge des patients dans les centres d’anticoagulothérapie.

Koertke H et al. Circulation. 2003;108(Suppl 1):II75–78.

Résumé : Mesurer soi-même le RIN réduit le risque d’hémorragie. L’étude ESCAT (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial) révèle les avantages de l’autosurveillance de la coagulation.

L’autosurveillance des valeurs de coagulation jumelée à une valeur du RIN la plus basse possible réduit le risque d’hémorragie sans augmenter le risque de thrombose. Cela permet aux patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque de ne pas avoir plus de complications qu’un groupe témoin ne recevant pas d’anticoagulothérapie. L’étude ESCAT le démontre. Il s’agissait d’une étude empirique de grande envergure dans laquelle environ 1 820 patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque ont adapté leur anticoagulothérapie orale en fonction de leurs valeurs de RIN.

Le degré de coagulation sanguine est déterminé en mesurant le RIN. Lorsque les valeurs se situent en dehors de l’intervalle thérapeutique individuel, la dose de l’anticoagulant oral est ajustée. Les patients porteurs d’une prothèse valvulaire mécanique visent un RIN se situant entre 2,5 et 4,5. Un RIN de plus de 3,5 indique une plus grande thrombogénicité. Habituellement, l’omnipraticien effectue la surveillance du RIN et l’ajustement de la dose.

L’étude ESCAT I à laquelle prenaient part des patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque avait déjà démontré que l’on pouvait améliorer significativement la fiabilité du traitement en laissant au patient l’autosurveillance du RIN au moyen d’un dispositif de surveillance de la coagulation et l’autoajustement de la dose de l’anticoagulant. Dans le groupe pratiquant l’autosurveillance, 80 % des patients ont pu maintenir à long terme les valeurs du RIN à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique. Ce pourcentage était de 65 % seulement dans le groupe témoin suivi par les médecins.

L’étude de suivi ESCAT II visait à évaluer si l’ajustement du RIN aussi bas que possible associé à l’autosurveillance de la coagulation favorisait la diminution du risque d’hémorragie. « Les premiers résultats sont très prometteurs », a déclaré le D^r Reiner Körfer, l’un des auteurs de l’étude et directeur de la clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Heart and Diabetes Center NRW à Bad Oeynhausen, en Allemagne. « Un faible ajustement du RIN et la mesure du RIN par le patient entraînent une réduction significative du risque d’hémorragie, sans augmenter le risque de thromboembolie. »

Deux groupes, l’un de 910 patients, l’autre de 908 patients, ont été formés. Dans l’un (groupe standard), l’intervalle des valeurs du RIN était de 2,5 à 4,5 et dans l’autre (groupe à faible dose), l’intervalle était de 1,8 à 2,8 chez les porteurs d’une prothèse aortique et de 2,5 à 3,5 chez les porteurs d’une prothèse mitrale. Les deux groupes ont reçu une formation sur l’autosurveillance de leur coagulation et ont reçu le moniteur de coagulation CoaguChek^® S (prédécesseur de CoaguChek^® XS). « Selon les résultats préliminaires, 72 % des patients du groupe à faible dose et 74,4 % des patients suivant le traitement standard ont été en mesure de maintenir leur RIN à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique », a affirmé le D^r Körfer.

Fait particulièrement encourageant : 13 complications hémorragiques sont survenues dans le groupe suivant le traitement standard contre seulement six dans le groupe aux valeurs du RIN basses, et seulement trois événements thromboemboliques sont survenus dans les deux groupes. « Le risque relatif d’hémorragie est donc plus faible de 1,6 % », a mentionné le D^r Körfer, résumant les avantages associés à une valeur basse du RIN. « Cependant, cela ne fonctionne que si cette valeur peut être maintenue à long terme à l’intérieur d’un intervalle thérapeutique plus étroit et plus bas, et la méthode la plus fiable est l’autosurveillance effectuée par des patients dûment formés. »

Gadisseur AP et al. Arch Intern Med. 2003;163(21):2639–2646.

Résumé : Dans cette étude à répartition aléatoire menée dans deux centres d’anticoagulothérapie hollandais, 341 patients de 18 à 75 ans recevant une anticoagulothérapie orale prolongée ont été répartis en quatre groupes : un groupe de patients non formés à l’autogestion recevant les soins usuels existants; un groupe de patients formés recevant les soins usuels; un groupe suivi hebdomadairement dans un centre d’anticoagulothérapie où les patients formés mesuraient les rapports internationaux normalisés (RIN); enfin, un groupe qui pratiquait l’autogestion toutes les semaines. Une répartition aléatoire en deux étapes a été réalisée : les patients étaient d’abord répartis au hasard selon la méthode Zelen (sans les informer) dans le groupe de soins existants ou dans le groupe recevant une formation sur l’autogestion; ensuite, les patients formés étaient répartis au hasard dans les trois autres groupes de l’étude.

Preiss M et al. Eur Heart J Suppl. 2001;3(Suppl Q):Q50–Q53.

Résumé : GELIA (German Experience with Low Intensity Anticoagulation) est une étude multicentrique menée en parallèle dans 29 centres en Allemagne. L’objectif de l’étude GELIA 6 était de déterminer la forme de surveillance de l’anticoagulothérapie orale la plus bénéfique pour les patients. Dans une phase initiale, 355 patients ont été supervisés par leur médecin de famille, puis sont passés à l’autogestion. Le RIN et la capacité du patient à maintenir ses valeurs à l’intérieur de son intervalle thérapeutique ont été mesurés chez tous les patients supervisés par leur médecin de famille et effectuant ensuite l’autogestion. Les différences entre la prise en charge par le médecin et l’autogestion mettent en lumière les bienfaits notables observés chez les patients (augmentation de 11 % des mesures du RIN à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique). Une nette tendance à la baisse des complications a également été observée. L’autogestion améliore les résultats cliniques. Elle favorise la constance et la régularité des vérifications et contribue à maintenir les valeurs cibles.

Cromheecke ME et al. Lancet. 2000;356(9224):97–102.

Résumé : L’étude, menée par le D^r Marcel Levi au Academic Medical Centre d’Amsterdam, comptait 50 patients sous anticoagulothérapie orale prolongée. Les patients ont été répartis au hasard dans deux groupes : l’un effectuant l’autogestion de l’anticoagulothérapie, l’autre supervisé en milieu hospitalier. Après trois mois, les patients ont interverti les stratégies. Le RIN était mesuré toutes les semaines ou toutes les deux semaines sans qu’on sache la méthode utilisée par les patients. Dans l’ensemble, on n’a constaté aucune différence significative entre les deux méthodes. Le pourcentage de patients qui ont maintenu plus longtemps leur RIN dans l’intervalle thérapeutique était plus élevé dans le groupe d’autogestion que dans le groupe de référence.

Des sondages sur la satisfaction des patients ont révélé que les patients pratiquant l’autogestion considéraient avoir une meilleure qualité de vie.

Heidinger KS et al. Thromb Res. 2000;98(4):287–293.

Sawicki PT. JAMA 1999;281(2):145–150.

Résumé : Une étude dirigée par le D^r Peter T. Sawicki de l’hôpital universitaire de Düsseldorf publiée en 1999 dans JAMA (Journal of the American Medical Association) a conclu que les programmes de formation sur l’autogestion de l’anticoagulation permettent une meilleure précision et améliorent donc la qualité de vie des patients.

Au total, 179 patients sous anticoagulothérapie orale prolongée ont été inclus dans l’étude, menée dans cinq centres allemands. Les patients ont été répartis dans les deux groupes suivants : groupe prenant part au programme de formation sur l’autogestion (pour apprendre comment mesurer le RIN et ajuster l’anticoagulant en conséquence) et effectuant l’autogestion par la suite, ou groupe témoin continuant de recevoir les soins sous supervision médicale.

Après trois et six mois, les écarts entre les valeurs mesurées du RIN/temps de Quick par rapport aux valeurs cibles étaient beaucoup plus faibles dans le groupe d’autogestion que dans le groupe témoin. Les mesures se trouvaient aussi beaucoup plus souvent à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique optimal.

Bernardo A. Z Kardiol. 1998;87(Suppl 4):75–81.

Résumé : Entre août 1986 et décembre 1996, 1 244 patients ont reçu des directives sur l’autosurveillance de l’anticoagulation à la Herz-Krauslauf-Klinik, à Bad Berleburg. Une équipe dirigée par la D^re Angelika Bernardo a évalué les bienfaits de ces directives et leur effet sur la capacité des patients à maintenir leur RIN à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique et les complications survenues. Parmi les 1 244 patients, 387 ont été évalués dans la période de suivi à partir des valeurs qu’ils avaient eux-mêmes mesurées. Les résultats ont été convaincants : lors des vérifications hebdomadaires, 81,5 % des valeurs mesurées par les patients se trouvaient à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique contre seulement 18,5 % à l’extérieur. Le taux de complications s’est établi à 0,33 % par année pour les hémorragies et à 0,25 % par année pour les événements thromboemboliques. Les résultats révèlent que l’on peut enseigner l’autogestion aux patients à un coût raisonnable, et que ceux-ci peuvent ensuite mettre en pratique les enseignements reçus de manière fiable à long terme. La participation active des patients à leur traitement favorise une anticoagulothérapie prolongée optimale et permet d’éviter des complications mettant la vie en danger. On peut présumer que l’autogestion de l’anticoagulothérapie diminue le risque d’hémorragie et de thromboembolie tout en améliorant le pronostic et la qualité de vie du patient.

Bernardo A et al. J Thromb Thrombolysis. 1996;2(4):321–325.

Résumé : Une anticoagulothérapie orale prolongée requiert une surveillance étroite du patient afin d’optimiser les résultats et de limiter les complications hémorragiques ou thromboemboliques du traitement. Dans ce contexte, on peut s’attendre à ce que toute amélioration de la maîtrise de la coagulation et de sa prise en charge ait des répercussions positives considérables sur la longévité et la réduction des complications chez les patients sous anticoagulothérapie après une chirurgie touchant la valvule cardiaque. Comme l’un des moyens d’améliorer la prise en charge de l’anticoagulothérapie est de donner une part de responsabilité au patient, un programme a été conçu pour encourager les patients à jouer un rôle actif dans la surveillance de leur temps de prothrombine (TP) et la gestion de leur anticoagulothérapie orale. Entre août 1986 et février 1992, 600 patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée, principalement après le remplacement d’une valvule cardiaque, ont reçu une formation pour mesurer leur TP au Cardiac Rehabilitation Center (Herz-Krauslauf-Klinik, à Bad Berleburg, en Allemagne) et prendre en charge leur traitement. On a pu suivre 216 patients relativement au TP qu’ils avaient eux-mêmes mesuré. Les résultats se trouvaient à l’intérieur de la cible pour 83,1 % des mesures du TP (n = 12 306 mesures) prises par les patients. On n’a observé aucune hémorragie grave ni complication thromboembolique dans les 205 années-patients d’autosurveillance du TP et d’autogestion de l’anticoagulothérapie orale.